不妊治療はご夫婦に対してのみ行われるものであり、別姓のご夫婦につきましては事実上の夫婦関係にあることを確認するための書類のご準備をお願いしております。
当院で不妊治療をご希望される別姓のご夫婦は、初診時に下記の1から3の書類のご提出をお願いしております。
必要な書類がすべて揃っていない場合、あるいは確認の結果、婚姻関係に疑義がある場合は治療を開始できませんのでご了承ください。

対象となられる方

当院で不妊治療を希望される方で、別姓のカップルすべて。（独身でパートナーのおられない方や検査のみのご希望で不妊治療を予定されていない方は除きます）

• • 初診時の問診票または健康保険証でパートナーの姓が異なる方
  • カップルのいずれかまたはお二人が外国籍のため姓が異なる方
  • 将来結婚を予定されているカップル

• 1.お二人の戸籍謄本

  （戸籍全部事項証明書）（発行後3か月以内のもの、コピー不可）

  お二人それぞれが法律的婚姻関係にないこと（重婚的内縁関係でないこと）、および嫡出推定期間にないことを確認します。

  確認後すぐにご返却いたします。

  戸籍のお名前と保険証のお名前が異なる場合はご相談ください。

• 2.申告書

  事実上の婚姻関係の申告、婚姻関係終了時の治療中止を事前承諾していただく書類です。お二人それぞれの自筆による署名が必要です。

• 3.誓約書

  父性の意思を証明するため、認知の意思を確認する書類です。夫の自筆による署名が必要です。

対象となられる方には大変お手数をおかけしますが、ご理解のほどよろしくお願いいたします。
書式はこちらからダウンロードいただけます。

必要となる書類の例

• お二人が日本国籍のカップルで入籍がまだの場合

  →お二人それぞれの戸籍謄本 + 申告書 + 誓約書

• 日本国籍の方と外国籍の方のカップルで、日本で婚姻の届出をされている場合

  →日本国籍の方の戸籍謄本（配偶者の記載があるもの）

• 日本国籍の方と外国籍の方のカップルで、日本で婚姻の届出をされていない場合

  →日本国籍の方の戸籍謄本 + 申告書 + 誓約書

• 外国籍の方同士のカップルの場合

  →申告書 + 誓約書