受精卵・精子などの
凍結保存・中止申請

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受精卵・卵子・精子・精巣組織の
保存中止申請について

こちらは保存中止申請に関するページです。
申請内容が異なる場合は、再度ページ選択をお願いします。

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注意事項

  • 当院へ中止同意書(医療機関控え)を提出していただくことで中止手続きが完了いたします。

    → 申請のみでは手続きは完了していません。

  • 保存期間終了日までに中止同意書のご提出がない場合は費用が発生します(保存期間終了日の消印有効)

  • 中止同意書を当院から郵送希望された場合は、お送りに1週間ほどお時間をいたただきます。期限が近づいてからの申請はお控えいただき、患者様ご自身での凍結保存中止同意書(PDF)をダウンロード・印刷をご検討いただけますようお願いします。こちらの遅れで期限内にご提出ができなかった場合でも費用は発生します。ご了承のうえ、申請ください。

  • 署名に関して

    受精卵:必ずご夫婦様の自筆が必要
    卵子・精子・精巣組織:必ず凍結者ご本人様の自筆が必要

    → 来院され中止同意書への署名が難しい場合は、「郵送による申請」をご検討ください。

  • 凍結保存中止申請について確認が必要な場合は、当院よりご連絡させていただく場合がございます。

ご自宅で中止同意書がダウンロード可能な方

ご自宅で印刷可能な方

凍結保存中止同意書(PDF)をダウンロード・印刷していただき、上記注意事項を確認の上、必要事項にご記入をお願いします。
ご記入後、郵送または来院にて凍結保存中止同意書のご提出をお願いします。

凍結日がご不明な場合は、お電話でお問い合わせください

保存中止同意書へご署名後、来院にて提出される場合は、11:00~17:00の間で当院受付へお越しください(日・祝休診)。

診察のご予約は必要ありません。

下記フォームより来院での申請を選択される必要はありません。そのまま当院へお越しください。

郵送先

〒663-8204
兵庫県西宮市高松町5-39 なでしこビル7F

英ウィメンズクリニック にしのみや院 培養室宛

ご自宅で中止同意書のダウンロードができない方

保存中止の申請手続きは下記フォームより選択

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