精子・精巣組織の保存延長申請フォーム｜英（はなぶさ）ウィメンズクリニックにしのみや院

受精卵・卵子・精子・精巣組織の
保存延長申請フォーム

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こちらは精子・精巣組織の保存延長申請フォームです。
申請内容が異なる場合は、再度ページ選択をお願いします。

必要事項を入力の上、ご希望される手続き方法での申請をお願いします。

申請後、手続き方法を変更希望の場合は必ずご連絡ください
例)来院→郵送へ変更

申請内容

精子・精巣組織の保存延長

診察券番号＊

お名前＊

メールアドレス＊

ドメイン指定されている場合には「hanabusaclinic.com」からのメールが受信できるように設定をお願いします。
キャリアメールお使いの方で携帯各社の設定方法につきましては、各社公式ホームページをご確認ください。

電話番号＊

凍結日＊

凍結日がご不明な場合はお問い合わせください

手続き方法

当院に来院して手続きする郵送と振り込みで手続きする

来院での手続きに関する注意点

保険適用で延長をお考えの場合は、一度診察が必要となります。先に診察のご予約をお願いします。

お急ぎでご来院希望の場合は、必ずお電話をお願いします。(お電話当日のご来院はできるだけご遠慮ください。)

日曜・祝日は休診です。

来院予定日

保存期限日翌日から2週間以内にご来院ください。

申請当日から1週間後以降を選択ください

ご住所

〒

郵送でのお手続きをご選択いただいた場合は、必ずご入力ください。

申請者と苗字が異なる場所へ書類を郵送ご希望の場合は、宛名も必ずご記入ください。
例）田中方　鈴木花子宛