保存延長申請について

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受精卵・卵子・精子・精巣組織の
保存延長申請フォーム

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項目入力

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内容確認

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送信完了

こちらは精子・精巣組織の保存延長申請フォームです。
申請内容が異なる場合は、再度ページ選択をお願いします。

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必要事項を入力の上、ご希望される手続き方法での申請をお願いします。

申請後、手続き方法を変更希望の場合は必ずお電話でご連絡ください
例)来院→郵送へ変更

  • 延長同意書見本 → こちら
  • 当院の規定(受精卵(胚)・卵子・精子・精巣組織凍結保存)→ こちら

申請内容

精子・精巣組織の保存延長

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ドメイン指定されている場合には「hanabusaclinic.com」からのメールが受信できるように設定をお願いします。
キャリアメールお使いの方で携帯各社の設定方法につきましては、各社公式ホームページをご確認ください。

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手続き方法

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